Knochenmarkpunktion

Im Verlauf einer Therapie werden mehrere Knochenmarkpunktionen durchgeführt, um genau feststellen zu können, wie viele Blasten noch im Knochenmark sind, wo die Blutzellen schliesslich entstehen.

Eine Knochenmarkpunktion wird meist am oberen Rand des Beckenkamms durchgeführt. Die Meisten Jugendlichen und Kinder lassen dieses Procedere unter der Wirkung eines Schlafmittels über sich ergehen mit einer zusätzlichen lokalen Anästhesie, das heisst unter einer Betäubung des gewählten Einschnittortes. Ebenfalls gibt es Patienten, welche nur eine Lokalanästhesie benötigen, wobei ein fortgeschrittenes Kinderalter von Vorteil ist.

Der Patient legt sich auf den Bauch, worauf ihm ein zusammengelegtes Tuch oder ein Kissen unter den vorderen Beckenkamm gelegt wird. Wenn sie sich einmal die beiden herausragenden Knochen am hinteren Beckenkamm oder anders gesagt etwas über dem Po anfassen, haben sie die Knochen gefunden, aus welchen ein wenig Knochenmark entnommen wird. Die Haut über einem dieser Knochen wird zuerst gesäubert und keimfrei gemacht.

Danach erfolgt die Lokalanästhesie, bzw. eine örtliche Betäubung über der Haut des Knochens. Dieser Einstich der Spritze ist kaum zu spüren, jedoch brennt diese Flüssigkeit ein wenig. Dieses Mittel lässt man nun kurze Zeit einwirken, worauf diese bei dem Eingriff völlig schmerzfrei sein wird. Nun sticht der Arzt mit einer speziellen Punktionsnadel durch die Haut in den Knochen. Damit der Arzt in den Knochen überhaupt hinein schieben kann, muss er mit ganzer Kraft die Nadel führen. Dieser Druck ist etwas unangenehm, tut aber nicht unbedingt weh. Das Hineinschieben der Punktionsnadel in den Knochen tut ziemlich weh. Wenn nun die Nadel fest im Knochen sitzt, wird mit der speziellen Spitze der Nadel Knochenmark angesogen. Das Knochenmark wird dann aus der Spritze sofort auf ein Glasplättchen ausgestrichen, um sehen zu können, ob nicht nur Blut entnommen wurde.

Bei dieser Methode wird das Blut auf dem Glasplättchen auf die Blut- und Leukämiezellen hin untersucht. Es gibt aber noch eine Methode, um das Knochenmark zu analysieren, nämlich die Knochenmark-Biopsie oder Knochenmarkstanze. Das Prinzip dieser Knochenmark-Biopsie lässt sich auch gut mit einem Korkenzieher vergleichen, welcher in eine Flasche gebohrt wird und schlussendlich den Korken herauszieht. So etwa läuft auch eine Knochenmark-Biopsie ab. Die Punktionsnadel wird in den Knochen geschoben und es wird ein Stück Knochenmark aus dem Knochen herausgestochen.

Die Wunde wird natürlich wieder gereinigt und desinfiziert. Der Patient sollte nicht gerade wieder aufstehen und wie wild herumhüpfen, da dem Patienten schwindelig werden kann und ausserdem die Wunde bis in den Knochen noch einige Zeit schmerzen wird.

 

Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion wird durchgeführt, um feststellen zu können, ob im Liquor Leukämiezellen vorhanden sind oder nicht, und wie erwähnt zur Einführung von Zytostatika in die Hirnflüssigkeit. Liquor ist die Nervenflüssigkeit, welche das Gehirn und das Rückenmark umgibt. Der Liquor kann im Labor unter dem Mikroskop analysiert werden.

Während der Therapie gibt es Zytostatika, welche direkt ins Liquor gegeben werden, um mögliche Blasten in den Gehirnzwischenräumen zerstören zu können.

Eine Lumbalpunktion wird meistens im Liegen durchgeführt. Es ist sehr wichtig, dass der Patient einen möglichst krummen Rücken macht. Die Krankenschwester hält meistens die Patienten fest, damit sie während der Punktion nicht plötzlich mit den Beinen und Armen ausschlagen, da die Flüssigkeit aus der Wirbelsäule entnommen wird, wo alle Nervenstränge verlaufen. Andererseits läuft der Liquor auch besser in das Röhrchen hinein, wenn der Rücken gekrümmt ist.

Liegt der Patient nun mit gekrümmtem Rücken im festen Griff der Schwester, fühlt der Arzt die richtige Stelle ab, die zwischen den Wirbeln liegen. Nun desinfiziert der Arzt die voraussichtliche Einstichstelle. Wie bei der Knochenmark-Biopsie wird vor der Punktion eine Lokalanästhesie gemacht. Nach einer gewissen Einwirkungszeit sticht der Arzt mit einer speziellen Lumbalpunktionsnadel zwischen die Wirbel im unteren Teil des Rückens hinein. Der Liquor tropft nun von alleine in ein Röhrchen, welches an der Nadel befestigt ist. Wenn der Arzt Medikamente in den Liquor geben möchte, lässt er soviel Flüssigkeit abtropfen, wie er danach wieder hineingeben will. Eine Lumbalpunktion schmerzt eigentlich nicht sehr stark. Es ist eher ein unangenehmes brennen, wenn die Nadel hineingestochen und das Liquor abgetropft wird. Ebenfalls ist es ein unwohles und komisches Gefühl, so stark verkrümmt mit einer Nadel im Rücken da zu liegen und zu warten, bis genügend Flüssigkeit herausgetropft ist. Auch muss der Patient sich einerseits entspannen, damit die Punktion nicht allzu schmerzt, andererseits muss er sich konzentrieren, damit er seine Muskeln unter Kontrolle hat, wenn ein Nerv, z.B. derjenige, der zum Oberschenkel führt, mit der Nadel getroffen wird und das Bein einfach so ausschlägt.

Am Ende einer Lumbalpunktion wird die Wunde ebenfalls wieder desinfiziert und verbunden. Danach sollte der Patient wegen der Schwindelgefahr und der anbleibenden Schmerzen nicht sofort aufstehen und grosse Sprünge wagen.

 

Bestrahlung

Es gibt zwei verschiedene Arten der Bestrahlung. Zum einen erfolgt die Bestrahlung von aussen durch die intakte Haut mit Hilfe von Spezialgeräten, die elektromagnetische Strahlen oder Teilchenstrahlen aussenden. Oder die Bestrahlung erfolgt von innen, nachdem ein radioaktives Isotops injiziert worden ist. Ich möchte in dieser Zusammenfassung aber nur auf die äussere Bestrahlung eingehen.

Bei ALL-Patienten mit hohem Rückfallrisiko und bei AML-Patienten wird der Kopf bestrahlt, um den Befall der weichen Hirnhäute durch Leukämiezellen zu vermeiden. Diese Bestrahlungsart werde ich genauer beschreiben. Bei der CML wird die Milz bestrahlt oder schmerzhafte Knochentumore. Bei der CLL wird ebenfalls die Milz bestrahlt oder störende Lymphknotenpakete. Ausserdem wird der Patient vor einer Knochenmarktransplantation am ganzen Körper bestrahlt, um die blutbildenden Gewebe zu zerstören.

Bei der Bestrahlung kann man die Strahlen weder sehen noch im ersten Moment spüren. Diese Therapieform erfolgt in radiologischen Kliniken oder Strahlenspitälern. Als erstes wird der Kopf des Patienten ausgemessen, um berechnen zu können, wohin die Strahlen gelangen.

Der Bestrahlungsraum hat dicke Mauern und Türen, welche strahlungsundurchlässig sein müssen, denn diese Strahlen sind gefährlich.

Der Patient legt sich für die Bestrahlung auf ein Bett mitten im Raum. Bevor nun der Kopf bestrahlt wird, schiebt der Arzt eine Plastikplatte mit Bleiklötzen zwischen den Kopf und den Apparat, damit die Augen vor den Strahlen geschützt bleiben.

Wenn nun alles richtig eingestellt ist, verlassen der Arzt und die Schwestern den Raum. Die Bestrahlung dauert nur einige Minuten. Während dieser Zeit darf sich der Patient nicht bewegen. Die Ärzte betrachten diesen Vorgang via Filmkamera, welche im Raum installiert ist.

Ist der Bestrahlungsvorgang abgeschlossen wird der Patient von den Ärzten wieder herausgeholt.

Wie oben erwähnt ist, sind diese Strahlen sehr gefährlich. Auch diese Therapieform bringt Nebenwirkungen mit sich, wie die Chemotherapie. Bei der Bestrahlung fallen z.B. ebenfalls die Haare aus. Ebenso wird durch die Strahlen die Kopfhaut gereizt, worauf sie sehr empfindlich auf Sonne, Salben etc. ist. Diese geröteten, geschwollenen oder mit vermehrten Pigmenten befallenen Körperstellen dürfen während der Bestrahlungstherapie nicht gewaschen werden, sondern müssen mit einem entzündungshemmenden Puder behandelt werden.

Als ich im Spital war, wurde ein Mädchen auch bestrahlt, wobei es ihre Speiseröhre verätzt hatte. Sie konnte nur noch mit einem Schlauch ernährt werden und magerte ziemlich stark ab. Deshalb ist es wichtig, dass man während der ganzen Therapie immer genug isst, um für solche Nebenwirkungen Reserven zu haben.

Einige Patienten fühlen sich 3 bis 6 Wochen nach der Bestrahlung lange Zeit sehr müde, haben keinen Hunger und teilweise auch Fieber. Von Ärzten wird dieser Zustand das "Apathie-Syndrom" genannt, weil die Patienten sich an allen Lebensvorgängen völlig teilnahmslos beteiligen. Diese Zustände sollten natürlich vom Arzt untersucht werden, auch wenn sie nach einigen Tagen wieder vorüber sind.Die Bestrahlungstherapie erfolgt durch mehrere Bestrahlungen, welche durch Pausen unterbrochen sind.

Die Bestrahlung wird heute nur noch selten angewendet.Sie ist durch andere Therapiemassnahmen, wie hoch dosierte Methotrexatinfusionen und Methotreyatinjektionen in den Liquor ersetzt worden. Ausserdem sollte bei den Leukämiebehandlungen die Bestrahlung bei Kleinkindern wenn irgendwie möglich nicht angewendet werden, da ihr Gehirn noch zu wenig ausgereift ist und somit zu viele dauerhafte Hirnschäden entstehen könnten.

Es können wie gesagt nach einer Langzeitbestrahlung viele Schäden an den bestrahlten Organen auftreten oder Wachstumshemmungen etc. Deshalb wurde bei der ALL-Therapie wie erwähnt der Therapieblock mit dem hochdosierten Methotrexat eingesetzt, welcher in vielen Fällen die Bestrahlung ersetzt. Das Methotrexat ist nämlich eines der wenigen Zytostatika, welche in den Liquor (Gehirnflüssigkeit) gelangen und wirken können.

Ich bin sehr froh, dass ich nie bestrahlt worden bin, nachdem ich so vieles über die Folgeschäden gelesen habe.

 

Knochenmark und Stammzelltransplantation

Die Knochenmarktransplantation gehört seit einigen Jahren zu den Standardtherapien der Leukämien. Früher wurde die Knochenmarktransplantation (KMT) nur als letzte Lösung durchgeführt, heute schon früh nach der Diagnosenstellung, z.B. der High-risk-Gruppen (hohes Risiko), oder bei schlechter Therapieansprechung.

Es gibt zwei verschiedene Arten von Knochenmarktransplantationen, nämlich die Transplantation eines fremden Knochenmarks (allogene Transplantation) oder das eigene Mark (autologe Transplantation), welches vor der Behandlung der Chemotherapie entnommen und tiefgekühlt aufbewahrt wurde.

Das grösste Problem der KMT besteht darin, einen geeigneten Spender finden zu können. Zuerst sucht man einen Spender in der Familie und in der Verwandtschaft, da im Familienkreis die Chance, ein übereinstimmendes Mark finden zu können am grössten ist. Der beste Spender ist der, bei welchem alle HLA-Merkmale übereinstimmen. HLA heisst Human Leukocyte Antigen. Damit werden die Antigene gemeint, welche auf jedem einzelnen Leukozyten sind und zwischen selbst und nichtselbst unterscheiden. Trifft nun ein Leukozyt mit einem Antigen aus einem fremden Knochenmark, bei welchem die Merkmale nicht übereinstimmen auf einen eigenen Leukozyt, so wird diese fremde Zelle nicht akzeptiert, abgestossen und/oder zerstört. Das Prinzip des Vertragens der fremden Zelle ist vergleichbar mit der Abstossung der verschiedenen Blutgruppen. Die Blutgruppe A kann z.B. nur Blut der Gruppen A, 0 oder A-B aufnehmen, da das Blut mit der Gruppe B sonst verklumpen würde.

Mit jedem nicht übereinstimmenden HLA-Merkmal sind Risiken verbunden, die den Erfolg einer Knochenmarktransplantation gefährden. In kleinen Familien ist es sehr schwer, einen Spender zu finden, bei welchem alle Merkmale übereinstimmen. Trotz vieler Spenderbanken, in welchen spenderwillige Menschen registriert sind, haben nur etwa 20% der Leukämiepatienten das Glück auf einen HLA-identischen Spender!!!

Vor der Transplantation, sofern überhaupt ein geeigneter Spender vorliegt, werden alle möglichen bakteriellen Infektionsstellen wie Mandeln etc. zuerst saniert, damit nach der Transplantation, wenn der Patient noch nicht über die nötige Abwehrzellen verfügt, nicht krank werden kann, was verheerende Folgen haben könnte. In der sogenannten Konditionierungsphase werden das gesamte Knochenmark und das lymphatische System zerstört.

Bei dieser Massnahme werden auch die gesunden Zellen zerstört, wodurch bewirkt werden will, dass die gesunden Zellen die Fremden nicht abstossen können. Andererseits werden aus therapeutischen Gründen auch alle kranken Zellen zerstört.

Das Knochenmark des Spenders wird unter Narkose in mehreren Punktionen entnommen. Dem Empfänger wird das Spendermark einige Tage nach der Ganzkörperbestrahlung und hochdosierter Chemotherapie langsam intravenös verabreicht, das heisst via Infusion über die Blutbahn. Das Risiko für den Spender ist als klein einzuschätzen.

Die Zeit von der Konditionierung bis zum Anwachsen des transplantierten Knochenmarks in den leeren Markräumen ist für den Patienten die gefahrenreichste, da es jetzt zu Infektionen kommen könnte, da der Patient keinerlei Möglichkeit zur Abwehr hat. Damit auch Erreger, welche normalerweise keine Infektion im menschlichen Körper hervorrufen, nicht zu einer lebensbedrohlichen Gefahr werden, wird der Patient in einen keimfreien Raum stationiert und prophylaktisch mit Antibiotika behandelt. Nebst den frühen Nebenwirkungen, die denen der Chemotherapie gleichen, sind Frühkomplikationen wie eine spezielle Lungenentzündung, Leberschädigungen und Herzmuskelschädigungen sehr gefürchtet. Ebenfalls können tragische Spätfolgen auftreten, wie Keimdrüsenschädigung, Wachstumsstörungen bei Kindern und das Auftreten neuer Krebsformen durch die Strahlen- und zytostatische Vorbehandlung, auch Zweitkarzinomen genannt.

Ebenfalls kann es zu Reaktionen kommen, welche erst einige Monate nach der Transplantation auftreten, wenn die HLA-Merkmale nicht genau übereinstimmten und die Zellen zu stark reagiert haben.

Heute wird an Stelle der Knochenmarktransplatation mehrheitlich die Stammzelltransplantation angewendet. Man versteht darunter die Gewinnung von Stammzellen aus dem peripheren Blut und die Verabreichung dieser Zellen in den vorbehandelten Patienten.

Die Voraussetzung für eine Stammzelltransplantation ist daher die Erreichung der kompletten Remission mittels Chemotherapie.

Für eine Stammzelltransplantation werden mit Hilfe eines Zellseperators, einer Maschine, die Stammzellen aus dem Blut gewonnen. Im Zellseperator, durch welchen das Blut fliesst, werden Leukozyten, unter denen sich die Stammzellen befinden, vom restlichen Blut, welches dem Patienten gleichzeitig wieder zurückfundiert wird, getrennt. Für die Transplantation werden die so gewonnenen Stammzellen zuerst gereinigt und dann gefroren gelagert. Diese werden zur Transplantation wieder aufgetaut und dem Patienten intravenös verabreicht.

Erste Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Heilungschancen nach Stammzelltransplantation denjenigen nach Knochenmarktransplantationen entsprechen. In Zukunft wird die mit einer Narkose und Schmerzen verbundene Knochenmarktransplantation voll durch eine Translokation mit peripherem, aus dem Blut gewonnene Stammzelletransplantation ersetzt.